La gestione dell’emergenza relativa ad una possibile crisi anafilattica a carico di una figura come l’Assistente Bagnante può essere compromessa, oltre che dalle negligenze dei natanti, da piccole “patologie croniche” di cui sono affetti.

Lo shock anafilattico, per esempio, costituisce la più grave espressione clinica di una reazione allergica ed è caratterizzato essenzialmente da ipotensione e difficoltà respiratoria.

Gli agenti più comuni in grado di scatenare una reazione allergica sono alcuni tipi di cibo, farmaci, sostanze inoculate tramite punture o morsi di insetti (in questo caso vero e proprio veleno per l’organismo che viene colpito) e alcune sostanze come ad esempio il lattice. 

In letteratura vengono anche riportati casi, sopratutto nel periodo invernale e in ambienti dove il riciclo dell’aria non è sufficiente, di crisi causate dalla formazione delle “clorammine”, che possono causare bronco costrizioni e infiammazioni acute delle alte vie aeree.

 

Noi approffondiremo:

1) puntura di insetto

2) allergia al cloro (clorammine)

Tratteremo:

2)Farmaci per le emergenze sempre a portata di mano

3) Valutazione e trattamento del paziente con crisi allergica o shock anafilattico
4) Gravidanza e Allergia

 

Giusto per capire di cosa parliamo, una reazione allergica è definita come una risposta inappropriata e spesso dannosa del sistema immunitario a una sostanza che è normalmente innocua […] chiamata allergene, con una eccessiva produzione di anticorpi specifici, che diventano responsabili della comparsa di fenomeni patologici ogni qual volta la stessa sostanza ripenetra nell’organismo.

Con il termine allergia (sinonimo di atopia, fuori posto in greco), viene indicata la capacità di alcuni individui a sviluppare con facilità manifestazioni di ipersensibilità mentre il termie anafilassi viene utilizzato correntemente per identificarne le manifestazioni sistemiche di maggiore gravità […] caratterizzate dalla  brusca insorgenza di un grave collasso cardiocircolatorio per vasodilatazione  e di una marcata dispnea per edema della laringe e broncospasmo, causando shock anafilattico e asfissia.

È importante capire che la comparsa e la successiva evoluzione del quadro clinico del paziente può variare sia per fattori legati all’agente scatenante, come ad esempio quantità dell’allergene che è entrata nell’organismo, sia per fattori individuali dovuti alla predisposizione genetica o allo stato di salute. A seconda di questi fattori il paziente che ci troveremo davanti avrà un quadro che spazia dalla sensazione di dolore locale dovuta alla puntura con eventuale agitazione fino agli stati più avanzati di shock con alterazioni della coscienza, disturbi respiratori ed emodinamici (svenimenti).

Tornando alle punture d’insetti non sono nulla di straordinario nelle stagioni calde e solitamente guariscono senza alcun problema. Ci sono però persone che reagiscono con un’allergia e una manifestazione cutanea per poi evolversi in un vero e proprio shock anafilattico.

Dove sono state punte si manifestano a volte gravi reazioni locali, altre volte invece si scatenano reazioni generalizzate del corpo così gravi da mettere a repentaglio la vita.

Solitamente, sono le punture delle api domestiche, delle vespe, dei calabroni e dei bombi a scatenare reazioni allergiche e circa il 3 – 4 per cento della popolazione soffre di allergia al veleno d’insetti.

Considerato che le api sopravvivono alla stagione fredda, possono pungere anche nelle giornate invernali soleggiate e temperate. Dopo la puntura, solitamente il pungiglione resta nella pelle abbinato ad un sacchettino che continua a pulsare e pompare veleno all’interno.

La maggior parte delle punture di vespe ha luogo in piena estate e in autunno. Questi insetti praticamente non hanno peli e si riconoscono per il loro caratteristico colore giallo­nero.

Le punture di bombi sono rare e avvengono sopratutto nelle serre in cui le piante vengono fecondate con questi insetti.

I calabroni sono meno aggressivi delle vespe. Si corre il pericolo di essere punti soprattutto in prossimità dei loro nidi.

Come già detto, l’anafilassi riconosciuta può mettere in pericolo la vita ed è quindi importante una valutazione immediata del paziente per determinare:

• stato di coscenza

• la pervietà delle vie respiratorie

• la pressione arteriosa

• Il colorito delle mucose

Tra le priorità del nostro intervento trova posto fondamentale la chiamata d’emergenza, che deve essere fatta in modo preciso e riportando tutte le informazioni acquisite durante la fase di valutazione.

Il trattamento di emergenza nelle situazioni in cui vi è pericolo per la vita stessa del paziente è rappresentato dalla somministrazione di “adrenalina” accompagnata dalla messa in atto degli altri provvedimenti di supporto cardiocircolatorio, svolti da un soccorso avanzato (somministrazione di farmaci quali broncodilatatori e infusione di liquidi per via endovenosa a supporto del sistema cardiocircolatorio).

Questo per sottolineare ulteriormente l’importanza della chiamata d’emergenza per l’attivazione dei mezzi di soccorso e di una adeguata valutazione per stabilire la gravità della situazione.

Per quanto riguarda la valutazione iniziale è opportuno fare una netta distinzione tra sintomi locali, che si manifestano in ugual misura in tutti i soggetti colpiti e sintomi allergici, che si manifestano solo nelle persone che hanno sviluppato una particolare sensibilità al veleno iniettato.

L’intensità delle reazioni allergiche diventa sempre più intensa ogni volta che si incorre in una nuova puntura.

I sintomi locali si manifestano in tutti i soggetti e la loro intensità è proporzionale al numero di punture subite. Nei casi limitati a una o poche punture la reazione è solamente locale, caratterizzata da sintomi generalmente lievi quali:

• prurito ;

• gonfiore;

• dolore bruciante.

Nei rari casi in cui il soggetto viene colpito contemporaneamente da molte punture (parecchie decine), possono manifestarsi sintomi anche gravi indicativi di una reazione tossica, che coinvolge tutto l’organismo, o, nei casi estremi (oltre le 100 punture), portare alla morte.

Se il sito della puntura si trova su uno degli arti, il gonfiore può estendersi a tutto il braccio o a tutta la gamba ed essere accompagnato da gonfiore delle ghiandole linfatiche o febbre. Non è necessario procedere a un trattamento antibiotico, dato che l’effetto antibatterico del veleno previene un’eventuale infezione. Quando si sviluppano gonfiori grotteschi che perdurano per più giorni e che possono essere molto dolorosi, i pazienti spesso si preoccupano.

Più pericolosa, persino letale, può essere una reazione locale a una puntura in bocca o in gola in quanto il gonfiore causato dal veleno può causare ostruzione delle vie aeree.

I sintomi allergici, che si manifestano come già detto in persone predisposte, coinvolgono l’intero organismo indipendentemente dal sito e dal numero di punture/morsi e possono causare shock anafilattico. Questi sintomi comprendono:

• alterazione cognitive;
• difficoltà respiratorie;
• marcato abbassamento della pressione arteriosa;
• prurito e orticaria generalizzati.

I sintomi dello shock anafilattico compaiono nei minuti successivi alle punture e si affiancano alla reazione locale descritta prima. Si tratta di un evento particolarmente pericoloso: ogni anno in Italia diverse persone muoiono in conseguenza dello shock anafilattico causato dalle punture di insetti (per confronto si pensi che il temutissimo morso di vipera non è quasi mai mortale).

Proprio per il fatto di essere indipendente dalla quantità di veleno iniettato, può succedere che anche una sola puntura scateni uno shock anafilattico che porta a morte in pochi istanti.

 

Farmaci per le emergenze sempre a portata di mano

Le persone affette da allergia al veleno d’insetti devono, idealmente, portare con sé i farmaci per le emergenze: si ribadisce l’importanza di chiedere al paziente stesso o a chi è con lui se sa, conosce, e può andarci a prendere la sostanza calmante.

Tutti i pazienti con una reazione allergica generalizzata a una puntura di imenottero vengono riforniti dalle autorità mediche di competenza con i dovuti farmaci, che devono portare con se, e accorgimenti nell’eventualità di cosa fare in caso di puntura.

I farmaci per l’auto trattamento comprendono:

– antistaminico ad azione rapida in forma di pastiglie,

– corticosteroidi in forma di pastiglie,

– siringa auto-iniettante per l’adrenalina,

– per i bambini sotto i 30 kg di peso, siringa auto-iniettante è specifica e, invece delle pastiglie, gocce oppure compresse solubili in acqua.

Le pastiglie non hanno un effetto immediato, per questo vanno assunte subito dopo la puntura se si sa di soffrire di un’allergia al veleno d’insetti, senza aspettare un’eventuale reazione allergica generalizzata.

Il farmaco per le emergenze più importante è l’adrenalina, che è a effetto rapido e valida per tutti i sintomi della reazione allergica. L’iniezione è semplice da praticare e va effettuata non appena si presentano i sintomi di una reazione generalizzata. L’effetto dell’adrenalina dura 15-20 minuti e quindi, anche se i sintomi migliorano è sempre opportuno mantenere un alto livello di guardia rispetto alle condizioni del paziente, valutandone e monitorandone i cambiamenti.

E’ in questo momento che devono arrivare i soccorsi e portare il paziente in ambiente protetto, ma questo capita solo quando la figura professionale che valuta dinamica e segni e sintomi allerta in modo adeguato il servizio sanitario di emergenza.

Il soggetto deve essere valutato da un medico per prevenire gli effetti tardivi dell’anafilassi, quindi nella chiamata di soccorso dovranno essere fornite tutte le informazioni inerenti all’evento: per esempio “da quanti minuti è stato punto”, cosa vedo, i parametri, ha patologie pregresse…

La legge vieta la somministrazione di sostante farmacologiche a pazienti, se non si è sanitari, in caso di estrema necessita e con una manifestazione “riconosciuta su paziente cosciente e collaborante”, nulla vieta l’auto somministrazione di sostanze fatta direttamente dal paziente in persona. Quindi, durante la fase di valutazione primaria in caso di crisi allergica, nello svolgimento dell’acronimo SAMPLE, individuare se il paziente ha con se farmaci o sostante che ne possono rallentare o ritardare l’evoluzione.

 

Valutazione e trattamento del paziente con crisi allergica o shock anafilattico

Per quanto riguarda la valutazione è fondamentale guardare attentamente il paziente e, attraverso quello che viene definito quick look (tecnicamente, occhiata rapida), eseguire una prima valutazione che dia una stima sommaria della sua condizione. Se il paziente viene nella nostra postazione, parla chiaramente e spiega cos’è successo sicuramente non ha alterazioni della coscienza, né del respiro, né del circolo. Mettiamolo seduto, chiediamo se è allergico all’insetto da cui è stato punto, valutiamo, questa volta più approfonditamente, il respiro e la funzione cardiocircolatoria come vedremo di seguito.

In caso veniamo chiamati per intervenire su un paziente che troviamo incosciente, attiviamoci immediatamente mettendo in atto il protocollo Bls-D. Se il paziente presenta attività respiratoria, posizioniamolo in posizione laterale di sicurezza avendo cura di rivalutarlo frequentemente in attesa dell’arrivo dei soccorsi. Prestare molta attenzione alla funzionalità respiratoria (segni e sintomi descritti nel prossimo paragrafo) per riconoscere precocemente segni d’allarme.

Monitoriamo la zona in cui è stato punto per rilevare tutti i segni di cui si è parlato prima (gonfiore e rossore) per valutare dimensioni e ampliamento della lesione, coprendola con ghiaccio per causare una vaso costrizione che ridurrà l’assorbimento e lo svilupparsi dell’edema.

In caso di arresto cardiocircolatorio, durante lo svolgimento delle manovre del protocollo Bls-D, cerchiamo sapere se il paziente era allergico all’insetto da cui è stato punto e se è dotato di auto iniettore di adrenalina o antistaminico. In questo caso, procedere con l’iniezione.

Se il paziente si presenta in stato confusionale, lamenta capogiri e/o tende ad assopirsi,posizionatelo supino con l’intero torace leggermente sollevato per favorire la funzionalità respiratoria, cercando un compromesso tra sensazione di vertigine e, se presente, difficoltà respiratoria. Procedere al monitoraggio della cute e alla rivalutazione come sopra. In alcuni casi la perdita di coscienza o un episodio convulsivo possono essere il primo segno dell’anafilassi.

Anche il vomito/nausea possono essere segni predittivi e in questi casi è fondamentale garantire la pervietà delle vie aeree superiori. Se il paziente lamenta stanchezza o perde coscienza MAI somministrargli cibo o liquidi (la famigerata acqua+zucchero) per bocca in quanto oltre a non servire assolutamente a nulla in questo contesto, potrebbe causare vomito o nausea.

L’ostruzione delle vie aeree si manifesta con abbassamento della voce, disfonia, difficoltà ad inghiottire e, nello specifico, l’interessamento della parte inferiore delle vie aeree è testimoniato da “asma” e sensazione di “oppressione toracica”. Spesso viene segnalato prurito nasale, oculare o a livello del palato. I segni di ostruzione parziale delle vie aeree possono essere udibili anche senza apparecchiature specifiche in quanto si manifestano come rantoli e/o sibili sia in aspirazione che in espirazione. Valutare anche lo sforzo che il nostro paziente compie durante le fasi di respirazione, testimoniato dall’abbassamento della cute in regione sopra-clavicolare (per essere pratici, se provate ad aspirare aria da una bottiglia di plastica con la bocca, la plastica si deforma verso l’interno per tornare in posizione quando soffiate giusto?ecco l’effetto è proprio quello!), il tendersi della pelle del collo e dalla posizione obbligata seduta, definita a tripode (schiena inclinata in avanti e mani appoggiate sulle ginocchia).

Quest’ultima posizione è la migliore in cui posizionare il paziente cosciente in caso presenti difficoltà respiratoria.

Nell’eventualità che il paziente sappia di essere allergico e sia stato riconosciuto l’insetto, oppure in caso di paziente affetto da patologie bronchiali quali asma, consentirgli l’auto-somministrazione di broncodilatatori per via inalatoria (Ventolin o simili) se li ha con sé. In caso sia dotato di auto-iniettore di adrenalina o altri antistaminici e siano presenti segni-sintomi predittivi di un collasso cardiocircolatorio (vedi di seguito) procedere con la somministrazione.

Vie aeree e respiro valutati e trattati, passiamo a valutare la funzionalità cardiocircolatoria. Anche in questo caso il quick look può aiutarci, infatti i primi segni di difficoltà cardiocircolatoria sono pallore, sudorazione algida e profusa, tachicardia (solitamente sopra i 100/120 battiti al minuto, se possibile chiedere al paziente la frequenza abituale).

Per la valutazione della frequenza è sufficiente il monitoraggio dei polsi periferici radiali (il polso vero e proprio): è possibile infatti valutare qualitativamente la potenza del battito in questa sede, indicata da pulsazioni piene o deboli. Inoltre, l’assenza di polso periferico radiale corrisponde a una pressione sistolica (massima) minore di 70mmhg, da considerarsi critica. Attenzione però: il valore pressorio non deve essere l’unico di riferimento per determinare un rischio di collasso cardiocircolatorio. Questo valore infatti è un indicatore tardivo di cedimento del sistema, preannunciato con più ampio margine dalla tachicardia e dai segni cutanei descritti precedentemente.

 

Se il paziente, cosciente, presenta segni e sintomi di possibile cedimento posizionarlo in posizione di Trendelenburg, col tronco e la testa supini e le gambe sollevate per favorire il ritorno venoso di sangue al cuore. Valutare i segni di punture/morsi e comportarsi come descritto nei paragrafi precedenti, ricordandosi di rivalutare periodicamente il paziente in attesa dell’arrivo dei soccorsi.

In caso il paziente presenti solo segni cutanei senza interessamento della funzione cognitiva, respiratoria e cardiocircolatoria, valutarle comunque attentamente alla ricerca di alterazioni, rimuovere nell’eventualità il pungiglione dalla zona di puntura e osservare la cute per evidenziare presenza di gonfiori, rossore, sensazione di prurito generalizzato rivalutando più volte il paziente per evidenziare peggioramenti testimoniati da aumento della superficie arrossata, aumento del gonfiore e della sensazione di prurito.

Per quanto riguarda l’allergia alle clorammine valutazione e trattamento rimangono gli stessi, dalla chiamata di emergenza fino all’esecuzione della valutazione ABC (Airway: Coscienza e vie aeree, Breathing: Respiro, Circulation: Circolo ematico), ponendo maggior attenzione alla valutazione della funzionalità respiratoria, rimanendo valido quanto dello all’inizio di questo testo sul sito di azione di questo allergene.

Se possibile è consigliabile spostare il paziente all’esterno, a lontano dalla zona dell’impianto dove è situata la vasca: questa operazione, riducendo la concentrazione della sostanza scatenante (cloro) avrà lo stesso se non addirittura maggiore beneficio della rimozione del pungiglione in caso di puntura, evitando ulteriori somministrazioni dell’allergene al paziente.

Per concludere, è importante poter effettuare rapidamente una diagnosi differenziale per escludere altri quadri clinici che possono presentare alcuni sintomi analoghi (es. reazioni vaso-vagali, ischemia miocardica, aritmie cardiache, epilessia, ecc), ma ricordate che anche se non siete sicuri che i sintomi siano provocati proprio dallo shock anafilattico, seguite queste istruzioni e agite immediatamente:

1. Allertare servizio di emergenza sanitaria;
2. Togliere subito il pungiglione e informare qualcuno della puntura e dell’allergia. Questa operazione va compiuta con cautela e delicatezza per evitare di liberare altro veleno dal sacchettino che si trova alla base del pungiglione o, in caso di allergia a clorammine, spostare il paziente in ambiente ventilato;
3. Valutazione del paziente e attuazione delle manovre di primo soccorso;
4. Assunzione immediata delle pastiglie d’emergenza, nel caso si abbia la conoscenza di allergia dichiarata nel caso contrario, applicare ghiaccio sulla zona colpita per ridurre l’assorbimento del veleno e per prevenire il gonfiore e il dolore, nei casi più lievi il medico o il farmacista potranno consigliare la semplice ammoniaca o una crema per ridurre il prurito. Prestare comunque attenzione alle sostanze utilizzate, che devono essere certificate “classe 1” per non recare danno a terzi. In caso di reazione generalizzata (gonfiore al viso e della lingua, difficoltà di deglutizione, affanno,vertigine ecc.): siringa auto iniettante per l’adrenalina; Per bambini di peso inferiore ai 30 kg: siringa auto iniettante per l’adrenalina per bambini o compresse e gocce di farmaci beta-agonisti (come l’albuterolo) per alleviare i sintomi respiratori sperando che abbiano già riconosciuto in precedenza questa problematica e quindi che chi è con loro possegga la sostanza;
5. Rivalutazione del paziente fino all’arrivo dei soccorsi;

Se i farmaci sopra descritti non sono in possesso del paziente o di chi lo accompagna la somministrazione degli stessi deve essere svolta in presenza di personale sanitario; diventa quindi di fondamentale importanza l’attivazione del meccanismo di soccorso, per il trattamento e il trasporto in ambiente protetto, per prevenire gli effetti tardivi dell’anafilassi.

Condizione basilare per cui questo accada è che la figura professionale che valuta dinamica e segni e sintomi allerta in modo adeguato il servizio sanitario di emergenza. Nella chiamata di soccorso dovranno essere fornite tutte le informazioni inerenti all’evento: per esempio “da quanti minuti è stato punto”, quante volte, cosa vedo, parametri o condizione, ecc…

 

Gravidanza e allergia

In caso di puntura, i farmaci per le emergenze devono essere assunti o iniettati anche durante la gravidanza, poiché un calo di pressione, un grave attacco d’asma o uno shock possono danneggiare il nascituro molto più dei medicamenti.

In caso di arresto cardiaco di una donna  in  gravidanza avanzata,  l’utero aumentato di dimensioni comporta 2 differenze nella tecnica di soccorso:

1) dove posizionare le mani;

2) come posizionare la donna.

Per il primo punto, la presenza del feto modifica i rapporti tra addome e torace, per cui per effettuare le compressioni toraciche le mani devono essere poste più in alto rispetto a quanto siamo abituati a fare (1-2 spazi intercostali più su).

Per quanto riguarda la posizione della donna, invece, le cose sono un pochino più complicate: in gravidanza avanzata, infatti, l’utero può comprimere l’aorta e la vena cava inferiore, ostacolando rispettivamente la gittata cardiaca e il ritorno venoso al cuore.

Due studi effettuati su donne in gravidanza “sane” hanno dimostrato che non c’è miglioramento della pressione arteriosa né materna né fetale se posizionate con 10-20° di inclinazione a sinistra; migliora invece se il grado di inclinazione è maggiore: se veramente incliniamo la paziente a > 30° questa rischia di cadere, rendendo veramente difficile il compimento di  compressioni toraciche di alta qualità. È per questo che nelle nuove linee guida, il decubito laterale sinistro non è la prima scelta, ma si preferisce ricorrere ad un aiutante che, delicatamente, sposti con entrambe le mani il ventre con un’adeguata pressione laterale.

In collaborazione con: Alberto Bagni  – Infermiere presso P.A. Croce Blu Soliera – Mo