* Charlie Eisele, BS, NREMT-P

 * 1 settembre 2008

Non aveva visto arrivare il camion. La donna aveva appena abbandonato i bambini a scuola, sperando di riuscire a fare alcune commissioni prima di recarsi sul posto di lavoro. Ha l’auto fuori dalla scuola, in un parcheggio a quattro corsie, sulla sinistra dell’edificio. Cercando di vedere oltre il camion parcheggiato a nord della sua macchina, ha iniziato la manovra per uscire dal parcheggio. Non appena superato il veicolo con la portiera, nella frazione di un microsecondo, un camion che proveniva da sud è entrata in violenta collisione con la sua

Avviare l’orologio. ’60 Minuti preziosi ‘

La “Golden Hour” è stata descritta per la prima volta da R. Adams Cowley, MD, presso l’University of Maryland Medical Center a Baltimora.

Dal suo vissuto personale e dalle esperienze acquisite nelle osservazioni effettuate nella fase di post-Seconda Guerra Mondiale in Europa, e poi a Baltimora nel 1960, il Dr Cowley ha riconosciuto che i pazienti gravemente traumatizzati avevano un numero di possibilità di sopravvivenza molto maggiore, se riuscivano ad ottenere il trattamento definitivo entro i 60 minuti dalla collisione.

Ospedali da campo, unità di MASH e MEDEVAC, elicotteri in Corea e Vietnam nelle numerose Guerre, hanno contribuito ad aumentare i tassi di sopravvivenza.

Miglioramenti nella farmaceutica, nelle tecniche e degli strumenti sono stati fondamentali per la sopravvivenza, ma nessuno di questi ha avuto un qualsiasi valore quando il paziente è rimasto separato dal chirurgo.

Nel corso degli anni, si è discusso se la “Golden Hour” è in realtà di 60 Minuti, ma il concetto  del dr Crowley rimane vero.

Trentotto anni dopo un elicottero della polizia di stato del Maryland,è intervenuto sul suo primo paziente a Falls Road,

nella contea di Baltimora, permettendo di portare il traumatizzato ed il medico in ospedale, nel più breve tempo possibile.

Questo sforzo, ci ha permesso di passare dal “caricare e andare” a “rimanere e trattare”, ritornando poi al “carica e vai”.

L’ideale livello di medicina di strada contro il tempo, rimane quello speso sulla scena. Il tempo dedicato alla scena cambia ogni anno, con l’avvento di nuovi strumenti e con le tecniche, ma soprattutto in base a validi risultati di studio.

Il nostro lavoro in EMS è triplice:

1) raggiungere rapidamente il paziente,

2) gestire ciò che si è in grado di correggere,

3) trasportare rapidamente il paziente verso l’ospedale più idoneo.

Tutto ciò che possiamo fare, per cercare di comprimere ciascuno di questi periodi di tempo, è positivo per il paziente. Aver chiaro questo concetto, nel paziente traumatizzato, ci permetterà di offrirgli le migliori opportunità.

 

A 12 Minuti

 

La paziente è in stato di incoscienza e di non risponde quando il medico giunge sul luogo dell’evento.

La testa ciondolante da un lato, presenta la presenza di schiuma mista a sangue che fuoriesce dalla bocca, con un respiro superficiale.

Durante l’approccio alla signora, un soccorritore cerca di liberare le vie aeree, mentre il medico porta la sua testa in allineamento neutro. La paziente presenta chiusura serrata della bocca ed evidenti fratture facciali, Sia l’intubazione orofaringea (OPA) che quella a carico del cavo nasofaringeo (NPA) sono fuori discussione. Lavorando insieme, i membri dell’équipe adottano una ventilazione con maschera con pallone e valvola, aspirazione e pressione cricoidea per ottimizzare l’ossigenazione e la ventilazione.

Al LOC: incosciente; smorfia alla palpazione sternale con un gemito occasionale; GCS 6.

Vie Aeree: compromissione dalla mascella con trisma stretto, gag reflex poco presenti, sangue in bocca.

Respirazione: rapida e superficiale; presenza di liquido spumoso misto a sangue;  suoni respiratori presenti sulla destra e leggermente diminuiti a sinistra; crepitii sulla sinistra.

Circolazione: radiale impulso forte, regolare, rapido, senza gravi emorragie esterne evidenti. Segni vitali: FC 144, FR 42, PA 112/62, SaO2 85%.

 

Si tratta di un problema di perfusione tessutale

Ho usato il termine “gestione delle vie aeree”, ma le parole sembrano implicare che il nostro lavoro è svolto con successo quando abbiamo ottenuto il passaggio di aria attraverso la glottide e verso i polmoni. In realtà si tratta di  “gestione della respirazione”. Sì, questo è tutto; garantire un passaggio di aria, garantire l’ingresso e l’uscita dell’aria nei polmoni, oppure no, non lo si garantisce.

Per il momento, il medico ha risolto il problema della perfusione tessutale con l’unico metodo applicabile su quel tipo di trauma, su una strada.

Come si relazionano la “Golden Hour” e la necessità di “gestire la respirazione”?

Senza una prudente gestione di entrambi, non riusciremo a salvare il nostro paziente. Quasi ogni manovra salvavita, eseguita sulla scena, ha a che fare con il mantenimento o il ripristino della perfusione cellulare

L’AED consente al cuore di tornare a un ritmo di perfusione. Permettere al paziente di shock di respirare correttamente, tamponare le emorragie, comprimere il torace e bloccare un lembo costale, decomprimere un pnx iperteso, sono tutte manovre svolte affinché al nostro paziente venga garantita un’adeguata perfusione cellulare, fino all’arrivo in sala operatoria. Un miglioramento della saturimetria, ci porterà ad ottenere un miglioramento perfusivo.

Quindi, in questo campo, l’onere della responsabilità è su di noi soccorritori.

Con il soggetto critico, malato o ferito che sia, dobbiamo imparare a guardare la scena con occhio clinico, dobbiamo saper valutare:

• Esiste, in questo caso, una procedura per migliorare la perfusione?
• Deve essere messa in atto adesso?

L’intubazione preospedaliera è una buona cosa, ma tutti abbiamo letto e dibattuto sul fatto che non dovrebbe essere effettuata da personale non medico. Personale sempre più presente sui mezzi di soccorso.

L’intubazione assicura le vie aeree dei nostri pazienti, permettendoci di ossigenarli e ventilarli adeguatamente, di solito con una manovra rapida e sicura.

Eppure, sul campo può rivelarsi un’azione negativa: ogni qual volta essa si dimostra difficoltosa, o effettuata da personale non esperto, inevitabilmente porta il nostro paziente ad uno stato di ipossia maggiore di quello di partenza.

Talvolta non si è in grado di mantenere una corretta gestione post-intubazione, con dislocazione del tubo e/o cattiva gestione del’impianto di ventilazione, ancora una volta con il risultato di una scarsa ossigenazione e ventilazione con conseguente ipoperfusione cellulare.

I principali motivi che inducono all’intubazione preospedaliera sono 3:

1) stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree,

2) normalizzare l’ossigenazione,

3) stabilire un’opportuna ventilazione.

Sebbene così descritto, l’intubazione sul campo possa sembrare una cosa positiva per il paziente, non sempre è così!

Quindi, quando è necessario intubare il paziente?

Quando si è certi di ottenere un miglioramento del suo stato di perfusione o quando bisogna gioco-forza rallentarne il deterioramento.

Avete necessità di intubare sulla scena o durante il trasporto?

 

In entrambe i casi è necessario prendere in considerazione alcuni fattori:

Quanto e come è malato il vostro paziente?

Siete abilitati alla gestione avanzata delle vie aeree?

Qual è il livello di saturazione di ossigeno del paziente?

Riusciamo a gestirlo adeguatamente ventilandolo in maschera? Sopravvivrà al trasporto, se non intubato?

Quali sono i vostri tempi di trasporto?

Se il tempo necessario sulla scena è maggiore del tempo di trasporto, vale la pena di intubarlo?

Un buon BLS, con un trasporto rapido, può essere una soluzione accettabile?

Siete abilitati a intubare, qual è la vostra esperienza per questa tecnica?

Avete le risorse e le competenze necessarie?

Stai per prendere decisioni con la testa o il con il tuo ego?

Se il paziente giunge all’ospedale di riferimento, con una saturazione di 96%, senza insufflazione gastrica e un tubo endotracheale, sei un eroe della gestione perfusionale.

Diversamente, se hai speso più di 20 minuti sulla scena, scavando nella gola del paziente, ripetendo infruttuosi tentativi di intubazione e lasciando precipitare la saturazione all’85%, è necessario fermarsi un momento a discutere:

Bisogna fare sempre solo ciò che è meglio per il nostro paziente, spiega il direttore dell’aeronautica dello stato del Maryland,

Douglas Floccare, MD, e non gli si può andare storto!

Che cosa succede se si tratta di un’intubazione difficile?

Alcuni suoi colleghi direbbero che la difficoltà è tipica dell’intubazione, e che un’intubazione facile è un dono.

E’ d’accordo, siamo tutti convinti che il non veder passare il tubo attraverso le corde vocali non sempre è possibile, e che pertanto si è coniato il detto “intubazione difficile”, ma gli studi sull’intubazione difficile, sono stati tutti svolti nelle sale operatorie o nelle unità di terapia intensiva, e con essi anche la risoluzione delle varie difficoltà.

In un  buon numero di studi effettuati sull’intubazione territoriale, questa perde moltissimi punti nel confronto con quella ospedaliera: molti pazienti avevano subito un’intubazione esofagea con conseguente diminuzione della perfusione tessutale e distensione gastrica.

Fintanto che gli studi di applicabilità non si contreranno solo sull’intubazione extraospedaliera,bisogna affidarsi ai quei pochi confronti fin qui effettuati; che rivelano povertà di tecnica correlata a povertà di efficacia. A tutto ciò bisogna aggiungere anche una scarsità di strumenti, di esperienza da aprte degli esecutori e le condizioni, spesso avverse nelle quali ci si trova ad operare.

Quali e quanti di questi fattori incidono negativamente sulla stabilizzazione della perfusione del nostro paziente?

 

32 Minuti

La paziente è stata liberata dalle lamiere dell’auto e l’elicottero può decollare verso l’ospedale di riferimento.

Sono necessari 42 minuti di volo per raggiungere l’ospedale della contea e 18 minuti per il più vicino trauma center, la scelta appare facile, ma la signora si dimostrava estremamente combattiva, tanto che l’equipaggio ha avuto non poche difficoltà ad immobilizzarla sulla tavola spinale.

Infatti, come risulta dal verbale di soccorso, quella che doveva essere una scelta facile, non si è rivelata tale per l’equipaggio,la paziente ha lottato con l’equipaggio finché un paramedico non è stato in grado di incannularle una vema con un ago  18 G sulla mano e somministrandole lidocaina , stomidate e succinilcolina in piccoli boli.

A questo punto è stato possibile eseguire un’intubazione con GLIDE SCOPE, laringoscopio a fibre ottiche con schermo di scopia, con chiara visione delle corde vocali al primo tentativo. Ciò fatto, la saturazione è salita a 98% con una EtCO2 di 35.

A questo punto è stata fissata a bordo dell’aeromobile, e ventilata al fine di mantenere un’adeguata perfusione di ossigeno ed una corretta concentrazione di EtCO2.

Rispetto a tutto ciò, io mi sento un dinosauro, guardo a tutto ciò che sono le nuove tecnologie con un occhio sospettoso, non concepisco il motivo di cambiare, solo per il gusto del cambiamento.

Ad esempio solo recentemente ho comprato un telefono cellulare palmare, scoprendo tutto ciò che mi ero negato fino ad oggi, ed è stato sorprendente!

La prima volta che ho visto un video laringoscopio, mi sono sentito esattamente come quando per la prima volta ho preso in mano il mio palmare….

Perché spendere un sacco di soldi per un apparecchio telefonico che fa anche le fotografie, quando ho una bellissima macchina fotografica? Ho sempre intubato con il mio laringoscopio metallico, perché dovrei cambiarlo proprio ora?

Tuttavia, dopo aver utilizzato questo nuovo dispositivo ne ho capito la ragione: perché, come detto all’inizio, devo lavorare per il bene del mio paziente, perché è il modo migliore per fornirgli le cure di cui necessita, il metodo più veloce di visualizzazione della glottide, ed una maggior sicurezza nella verifica dell’esatta collocazione del tubo.

Rette o curve che siano, le lame del laringoscopio sono progettate per spostare le parti molli delle prime vie aeree permettendo così una corretta visualizzazione della glottide, spesso ottenuta anche con una manipolazione dell’asse testa/collo, inoltre, lo spostamento della lingua, il contatto diretto con i denti e le strutture laringee, spesso possono recare delle lesioni al nostro paziente.

> A differenza delle classiche lame laringoscopiche, quello del video laringoscopio hanno una forma corrispondente all’anatomia laringea, l’angolo acuto della punta della lama le permette di seguire l’anatomia del paziente per meglio visualizzare la glottide.

Molteplici studi hanno rilevato che per il sollevamento della glottide è necessaria una forza che va dalle 20 alle 40 libbre, e che per la frattura di un dente è sufficiente una forza pari a 45 libbre

La mia esperienza personale, mi ha insegnato che con la video laringoscopia la forza necessaria è di molto inferiore, per questo motivo ho iniziato ad effettuare una serie di studi in merito che confermassero questa mia teoria.

Se ti sei trovato a fallire un’intubazione perché per visualizzare le corde vocali del paziente ti sei dovuto mettere, almeno una volta, con il ventre a terra, sicuramente apprezzerai la video laringoscopia! La lama entra nella bocca del paziente e il video monitor è posizionato in modo da permetterti di vedere il percorso che sta facendo. Questo rende più facile la visualizzazione anche in movimento, sia che vi troviate in ambulanza, sia che vi troviate su un elicottero. Questo perciò vi permetterà di restringere i tempi sulla scena, e di effettuare le manovre per garantire una buona perfusione tessutale durante il trasporto. L’immagine sul monitor è più grande della vista offerta dalla visualizzazione diretta. Il dettaglio fornito è chiare sullo schermo e consente di identificare in maniera veloce e certa i punti di riferimento.

Quindi quale il ruolo della video laringoscopia nelle emergenze extra ospedaliere? Ci vorrà ancora del tempo, ma essa diventerà uno standard di cura, proprio come l’utilizzo degli AED o dei monitor a 12 derivazioni.

Quando dei nostri colleghi ci diranno ancora di aver perso del tempo prezioso, sdraiati a terra in casa di cura o mentre cercavano di sostituire una lampadina su una lama metallica acasa di qualche paziente?

A 65 minuti

L’aeromobile atterra su tetto dell’ospedale ed i suoi rotori rallentano fino a fermarsi. La paziente viene spostata su una barella quindi portata in ascensore e di lì in una stanza per la gestione del trauma.

Il trauma team è già con camice, guanti e mascherina, pronto ad accoglierla sul lettino operatorio.

In 65 minuti la nostra paziente incontra il suo chirurgo!

Conclusione

Perché i video laringoscopi entrino a far parte del mondo dell’emergenza extra ospedaliera ci vuole ancora del tempo, è necesaqrio un cambiamento pragmatico del modo di pensare.

Cliff Boehm, medico, ha frequentano un corso per perfusionista ed è assistente del professore di trauma-anestesiologia dello shock trauma center del Maryland, professor R Adams Cowley, egli descrive come nel suo reparto si siano sempre utilizzati laringoscopi con lame metalliche o maschere laringee, ma che solo ora si sono accorti di aver sempre lavorato praticamente senza avere un campo visivo.

Boehm aggiunge che quando la video laringoscopia apparve per la prima volta come uno strumento di anestesia, nel suo dipartimento, la tecnica “col monitor” veniva utilizzata solo dopo il fallimento di tutte le altre tecniche fino ad allora in uso.

Ora, lui e i suoi colleghi utilizzano di routine il GlideScope come unità di prima scelta e non più solo come strumento di ripiego.

Siccome la video laringoscopia continua ad evolversi, mi piacerebbe poter vedere la capacità di un video laringoscopio di registrare le immagini relative ad un’ostruzione, vorrei poter presto vedere le fotocamere di questi laringoscopi presenti ed utilizzati negli stand dimostrativi, vorrei poter vederne gli effetti riportati sui monitor multifunzione, per meglio poter controllare le funzioni vitali. Meglio ancora, forse, vorrei che questi dati potessero essere trasmessi ai nostri capi, a quelli che non sono sulla strada come noi, o ancora sui nostri occhiali protettivi, così che possiamo contemporaneamente visualizzare la glottide, vedere la saturazione e l’attività cardiaca del nostro paziente.

Viviamo in un tempo incredibilmente emozionante nella storia, specialmente in medicina: chirurgia robotica, interventi STEMI, chirurgia laparoscopica e una moltitudine di altri strumenti e le procedure si sviluppano e si modificano ogni settimana. La video laringoscopia è una di loro. E ‘un grande strumento per noi in medicina, ed è uno strumento importante per i nostri pazienti. Anche se non sono pronti a mettere il mio Mac 4 O 3 Miller su eBay, non vedo l’ora di vedere cosa ci attende.

Charlie Eisele, BS, NREMT-P, è un supervisore delle operazioni di volo e di volo paramedico per la polizia di stato del Maryland, Comando Aviazione. Egli è stato un istruttore di sistemi di gestione ambientale e tecniche di salvataggio per più di 25 anni

E’ inoltre co-sviluppatore del programma Advanced Airway offerto ogni anno a SME Oggi.