Premessa

Il paziente in età pediatrica costituisce una percentuale molto bassa degli interventi di soccorso. In considerazione di ciò, vengono spesso trascurate, relativamente a questa categoria di pazienti, sia la dotazione di attrezzature presenti sui mezzi, sia la preparazione specifica del personale dei servizi di soccorso.

Nonostante la scarsa rilevanza statistica degl’interventi di soccorso che richiedano operazioni d’estricazione e immobilizzazione dei pazienti pediatrici, occorre ricordare che questi pazienti non si adattano alle attrezzature dedicate ai pazienti adulti, sia per misure che per caratteristiche fisiche e comportamentali.

Il paziente in età pediatrica non possiede, infatti, le stesse caratteristiche biomeccaniche di un paziente adulto. Le sue strutture scheletriche e articolari non garantiscono elevati gradi di rigidità e carico, quindi non permettono lo stesso grado d’immobilizzazione ottenibile con vincoli rigidi su strutture resistenti come quelle dell’adulto.

Causa di morte 

In età pediatrica il trauma è la prima causa di morte e da ciò deriva la necessità d’investire risorse e personale per incrementare il grado di risposta dei sistemi di soccorso in questa particolare evenienza. 

(Steven M. Joyce – Urgence Pratiqué 1997)

In considerazione di tutti i fattori su elencati, si renderanno necessarie dotazioni e tecniche dedicate a questo tipo di pazienti, diffuse e conosciute in tutto il servizio di soccorso e trasporto.

Cenni di cinetica del trauma in età pediatrica

Meccanismi di lesione prevalenti:

-Investimento;

-Incidente stradale;

-caduta;

-infortuni domestici;

-trauma sportivo;

-traumi penetranti.

In tutti i meccanismi di trauma un’energia esogena si dissipa sulle strutture del paziente valicandone le resistenze specifiche e variandone inevitabilmente la condizione fisica.

Considerando che il paziente in età pediatrica ha, di base, una struttura meno resistente alle sollecitazioni esterne, gli effetti di una forza applicata all’organismo sono da considerare traumatici anche ad energie apparentemente basse.

La distribuzione sulla superficie corporea delle forze, in un paziente in età pediatrica, dà origine ad una maggiore concentrazione della stessa ed una conseguente maggior pressione sulle strutture.

L’approccio al paziente pediatrico, di conseguenza, dovrà tenere in considerazione alcune cautele e correlare le tipologie di trauma a specifiche lesioni, tanto più probabili in considerazione di eventi ad alta energia come:

• investimento

• lesioni cranio-cervicali
• lesioni toraciche
• lesioni addominali
• fratture femore

• incidente stradale

• lesioni cervicali (anche se vincolato al seggiolino);
• considerare l’eiezione dal veicolo come criterio di trauma maggiore;

Diventa quindi fondamentale, per una corretta valutazione del trauma, la ricostruzione precisa della dinamica dell’evento, mirata a definire l’entità e la modalità di applicazione delle forze.

Nella valutazione delle cautele per il trattamento immediato gioca un ruolo fondamentale la determinazione delle energie dissipate nell’evento e l’esatta direzione e verso delle forze che le hanno veicolate.

Questa ricostruzione permetterà ai soccorritori di determinare quali lesioni può aver riportato il paziente, anche in assenza di evidenze cliniche delle stesse.

Un’indicazione delle energie dissipatesi nell’evento traumatico è insita nella velocità dei mezzi coinvolti determinabile attraverso alcuni indicatori fisici quali lunghezza dei segni di frenata, deformazione dei veicoli, distanza del paziente dal luogo dell’impatto, impatti successivi a sbalzamento, meccaniche di cappottamento dei veicoli, testimonianze dirette e bambino libero da vincoli di sicurezza.

Considerando che 36 Km/h è la velocità di caduta di un corpo da poco più di 5 m di altezza, gli esiti di un incidente a 36 Km/h possono essere equivalenti a quelli di una caduta da più di 5 metri.

Il paziente in età pediatrica presenta un’anatomia che ne varia le resistenze fisiologiche e la distribuzione delle stesse nelle varie fasi della crescita, e anche questo fattore andrà considerato nell’immediatezza della prima valutazione per l’identificazione delle ipotesi di trauma.

Il sedile pediatrico (molti articoli correlati all’interno del sito)

Un drammatico errore viene spesso commesso nel considerare il paziente contenuto nel sedile pediatrico come un paziente protetto dagli impatti primari e secondari di un incidente stradale.

Nella realtà la postura ed il funzionamento dei sedili non consente di evitare lesioni cervicali anche gravi.

Nell’ispezione di un incidente stradale in cui è coinvolto un bambino contenuto nell’apposito sedile è necessario considerare e relazionare a chi si occuperà della diagnostica:

• la posizione del sedile in auto, se anteriore o posteriore;

• la posizione del bambino, se fronte marcia o contromarcia;

• la reclinazione del sedile;

• il tipo di fissaggio del paziente con le cinture del sedile;

• il tipo di fissaggio del sedile (isofix, cinture di sicurezza, etc).

Infatti nessun sedile attualmente in commercio può preservare il paziente pediatrico dalle lesioni cervicali alte, in correlazione al meccanismo di decelerazione abbinato alla distribuzione delle masse del paziente: il sedile non garantisce in nessun modo il paziente dalla iperflessione cervicale.

Il paziente potrà essere estricato dalla vettura utilizzando il sedile, previa immobilizzazione del tratto cranio/cervicale con una immobilizzazione “manuale”, ma mai e per nessuna ragione mantenuto sullo stesso per il trasporto in ambulanza.

Identificazione del paziente pediatrico

Come è noto non è corretto identificare semplicemente i pazienti in età pediatrica solo per la differenza di dimensioni, anche se, in considerazione delle manovre cautelative riferite al trauma, questa sarà un parametro fondamentale.

	Età	Altezza	Peso
Lattante	Ne primo anno di vita	51 – 76 cm	3.5 – 10.9 Kg
Piccolo Bambino	15 mesi – 3 anni	78 – 778 cm	11 – 21.9 Kg
Bambino	4 – 7 anni
Preadolescente	8 – 12 anni	120 – 160 cm	22 – 50 Kg
Adolescente	>12 anni

Punti chiave nell’ approccio e trattamento del bambino con politrauma.

Considerazioni preliminari

Tutto il team di soccorso è sottoposto ad una carica ansio-stressogena nell’approccio al bambino traumatizzato, derivante da fenomeni d’identificazione, esponendosi al rischio di un soccorso eseguito non correttamente, non rispettando tempi e metodi descritti dalla letteratura, con esiti spesso gravi sull’outcome del paziente.

In questo contesto la formazione del personale alla valutazione e trattamento di pazienti in età pediatrica ed all’uso di attrezzature dedicate idonee alla loro immobilizzazione concorre a limitare sicuramente i rischi descritti.

Alcuni autori e linee guida internazionali, suggeriscono anche precise tecniche di approccio al paziente:

– adeguare al paziente la dimensione fisica, “farsi più piccoli”;

– avvicinare il paziente frontalmente;

– mostrarsi sicuri e decisi;

– utilizzare un tono di voce tranquillo;

– non trascurare il coinvolgimento dei familiari presenti che sul posto vi aiuteranno a farvi accettare dai piccoli pazienti;

– Il soccorritore che stabilisce una positiva comunicazione col paziente lo seguirà durante tutte le fasi di soccorso e trasporto, facilitandone l’ingresso in ospedale;

Ricordare che il bambino è tendenzialmente ipersensibile nei confronti dell’ambiente che lo circonda, quindi l’approccio corretto ed efficace sarà teso a tranquillizzare l’intero scenario incidentale.

Un ulteriore importante fattore nella valutazione del paziente è l’età: inversamente proporzionale alla ipotesi di gravità dell’evento.

Si consideri anche la differente cinetica dell’evento traumatico che porta generalmente alla dissipazione delle forze coinvolte su una superficie ridotta, determinando una maggior pressione sulle strutture del paziente, è quindi necessario sospettare sempre lesioni multisistemiche.

Valutazione del paziente per utilizzare i presidi di soccorso e trasporto corretti

1 considerare le differenti caratteristiche del trauma nel bambino rispetto all’adulto:

– la risposta muscolo/scheletrica è diversa;

– il bambino è più elastico ma non ha la muscolatura formata;

– sospettare sempre un trauma multi sistemico;

– corretta individuazione dei presidi idonei per età-taglia corporea;

– l’apparato locomotore è in fase di sviluppo;

– sia nella 1° che 2° infanzia sono sempre bambini ma con differenze relazionali sostanziali;

2 scoprire velocemente, eseguire esame visivo anche del dorso, proteggere dall’ipotermia (non sottovalutare la dispersione termica, proteggere anche la testa), applicazione dei presidi d’immobilizzazione sia costrittiva che cautelativa per l’evacuazione.

L’immobilizzazione

Per ciò che concerne la preparazione al trasporto verranno considerate tre classi di dimensioni e peso, che consentiranno un adattamento delle dotazioni e delle tecniche d’immobilizzazione e trasporto del paziente:

CLASSSIFICAZIONE ETA’ COMPATIBILITA’ DELLE ATTREZZATURE

Neonato 0 – 1 anno non è possibile utilizzare la maggior parte delle

attrezzature per immobilizzazione

Bambino 1 – 6 anni è compatibile con attrezzature dedicate “pediatriche”

Ragazzino > 6 anni è compatibile con la maggior parte delle attrezzature

per adulto adattate alle minori dimensioni attraverso

accessori o tecniche di applicazione

In funzione della particolarità delle manovre e delle caratteristiche dei pazienti considereremo solo dotazioni e tecniche dedicate alle fasce di età della classificazione precedente, ovvero ciò che consente ad un sistema di soccorso una risposta dedicata alle esigenze di pazienti traumatizzati in età compresa a 0 e 6 anni.

In questa fascia di età il paziente oscilla tra 10 – 30 Kg. e tra i 70 – 120 cm. di altezza, le compatibilità con attrezzature per adulto sono limitate dalle masse e dalle dimensioni in modo sensibile e non permettono di considerare adattamenti efficaci di queste ultime.

Sarà quindi necessario dotare i mezzi di soccorso di attrezzature dedicate ed addestrare il personale a tecniche d’immobilizzazione particolari, che considerino principalmente due caratteristiche del paziente:

“elasticità delle strutture e minore resistenza di queste”.

In funzione dell’elasticità delle strutture scheletrico-legamentose del paziente, le energie dissipate durante il trauma tendono a distribuirsi sugli organi sottostanti e vengono trasformate in frattura ossea o lesione legamento e/o danni ad organi interni da esse derivati in quota minore rispetto all’adulto.

Si rende necessaria quindi una valutazione dell’evento in termini energetici più accurata e rilevante ai fini del sospetto di lesione.

Questa analisi dovrebbe suggerire una maggior cautela nell’esclusione delle lesioni da trauma ed una conseguente diffusa immobilizzazione “cautelativa”.

La diagnostica “on site” sarà resa difficoltosa, se non impossibile, dalle differenze comportamentali tipiche delle età considerate e la tolleranza all’immobilizzazione sarà decisamente inferiore alla media degli adulti.

ATTENZIONE: occorre evitare i traumi secondari dovuti alla errata applicazione o eccessiva permanenza nella condizione d’immobilizzazione.

È assolutamente necessario quindi verificare periodicamente la congruità e la correttezza di posizionamento dei presidi utilizzati.

Considerazioni preliminari sull’immobilizzazione

Sommariamente possiamo dividere l’immobilizzazione in due grosse categorie :

• Cautelativa

• Terapeutica

Nel primo caso potremo adottare tecniche e materiali “costrittivi” in funzione di una apparente solidità e disponibilità delle strutture scheletriche, nel secondo caso la diagnostica effettuata, anche se sommaria come può essere quella “on site”, ci consente di mirare l’immobilizzazione alle principali lesioni diagnosticate e ciò spesso richiede tecniche “contenitive” proprio in funzione della indisponibilità delle strutture di carico per “irrigidire” l’immobilizzazione.

Immobilizzazione contenitiva effettuata con un immobilizzatore a decompressione

(foto Modena Soccorso)

La massa inerziale

È importante considerare anche le masse in gioco durante le manovre e le tecniche adottate nel fase di soccorso e trasporto dei pazienti pediatrici.

Le attrezzature per adulto infatti corrono il rischio d’incrementare eccessivamente la massa del soggetto e rendere i conseguenti fissaggi di sicurezza estremamente pericolosi.

Il rapporto ideale tra attrezzature e massa del paziente è inferiore al 15% e si rende necessario, nel caso in esame, applicare attrezzature che non superino i 3 kg. Se non fossero disponibili, sarà necessario adottare durante il trasporto tecniche di fissaggio che consentano di “liberare” il paziente dal carico eccedente, distribuendo maggiormente i vincoli di sicurezza durante il trasporto.

È fondamentale ricordare che il trasporto di un paziente consiste nell’applicazione a quest’ultimo di forze, e conseguente energia, che deve essere gestita in modo da non superare la soglia di resistenza indotta alle strutture del paziente tramite i presidi d’immobilizzazione, con lo scopo di non tramutare questa energia di trasporto in trauma.

Gli obbiettivi

Tutto ciò considerato induce all’elaborazione di alcuni obbiettivi:

• incrementare la capacità di risposta del sistema di soccorso anche in considerazione dell’incidenza statistica di questo tipo di pazienti;

• non incrementare eccessivamente i costi di dotazione strumentale e di gestione dei presidi;

• di incrementare il carico di addestramento necessario al personale dei servizi di soccorso e trasporto con nozioni minime e indispensabili;

• garantire una efficiente immobilizzazione statica e dinamica dei pazienti in età pediatrica;

• utilizzo mirato di presidi per adulto in dotazione ai mezzi di soccorso, certificati anche per bambini.

Dotazione

In considerazione degli obbiettivi suesposti la dotazione necessaria e congrua al corretto soccorso del paziente pediatrico traumatizzato consiste in:

a- collari cervicali dedicati;

b- estricatori di nuova generazione;

c- immobilizzatori per arti a decompressione;

d- (tavola spinale pediatrica completa;)

e- Adattatore per supporti spinali

f- Cinture per il trasporto pediatrico medico sui veicoli di soccorso -il sistema di cinture;

g- Sistema di cinture per il trasporto Neonatale;

 

L’attrezzatura elencata risponde, in linea di massima, ai criteri organizzativi utili per la dotazione dei mezzi di soccorso, è in linea con gli obbiettivi proposti e, se opportunamente utilizzata, consente di adottare tutte le precauzioni necessarie nella mobilizzazione e trasporto del trauma pediatrico. Citando la Raccomandazione n°11 del Gennaio 2010 del Ministero della Salute: “è necessario assicurare l’idoneità dei mezzi di trasporto, anche in relazione a quanto previsto dalla normativa in materia, e in particolare dei mezzi utilizzati dal Sistema di emergenza territoriale 118 e dalle strutture sanitarie per il trasporto dei pazienti critici. Deve essere garantita la presenza di tutte le strumentazioni (…) e dei dispositivi medici necessari. Il sistema di ancoraggio del paziente e del materiale (…) devono essere conformi agli standard europei.”

L’immobilizzazione dovrà essere sempre accompagnata ad un sostegno psicologico attivo continuo, fondamentale contributo alla tolleranza di qualsiasi trattamento e fornita dal genitore o parente presente.

Soluzione adottata in numerosi sistemi di soccorso con esperienze su pazienti pediatrici, è l’inserimento nella dotazione di un pupazzo di peluche, o similari, che consenta di distrarre dalle attività diagnostiche e/o terapeutiche il paziente.

L’estricazione

La maggior parte degli incidenti stradali coinvolgono le vetture private ed i rispettivi passeggeri ed è quindi naturale che il personale di soccorso sia preparato alla necessità di estricare i pazienti pediatrici dall’abitacolo di un auto.

Per le operazioni di estricazione da una macchina incidentata è opportuno ricordare che i sedili di trasporto, obbligatori in Europa per il trasporto dei bambini, offrono un validissimo supporto per le manovre di estricazione dal veicolo e possono essere utilizzati semplicemente tagliando la cintura di sicurezza che li vincola al sedile, asportando il tutto all’esterno dell’auto. La letteratura corrente non è in grado di dare indicazioni unanimi conclusive riguardo all’utilizzo del seggiolino per l’immobilizzazione ed il successivo trasporto, ma un recente studio evidenzia l’inopportunità di questo presidio e ne raccomanda la rimozione nei seguenti casi:

– L’impatto ha causato danni alla struttura del seggiolino

– Il paziente evidenzia alterazioni neurologiche anche focali

Nei casi qui elencati i sedili di trasporto devono quindi essere rimossi e il paziente deve essere immobilizzato con un presidio di immobilizzazione idoneo alle dimensioni ed al suo stadio di sviluppo, togliendolo dal sedile con le dovute tecniche e accorgimenti. Rimuovere il paziente dal seggiolino è fondamentale al fine di garantire un adeguata valutazione.

Se il paziente non si trova sull’apposito sedile al momento dell’impatto, le necessità di estricazione dovranno essere verificate in funzione del tipo di reperimento, ricordando che, in genere, il paziente tende, anche a basse velocità, ad essere sbalzato dall’auto.

Se il paziente viene trovato all’interno del veicolo, non sarà composto su un sedile e sarà necessaria una elevata cautela nella relativa mobilizzazione: preferibilmente dovrà essere effettuata una immobilizzazione all’interno dell’auto riducendo al massimo le energia di spostamento.

La diffusa abitudine di non vincolare correttamente i bambini a bordo dei mezzi di trasporto è la causa di gran parte dei traumi stradali e la prevenzione rimane quindi il miglior strumento per evitare l’occasione di un seppur efficiente soccorso.

Se non opportunamente vincolati negli appositi sedili i bambini corrono rischi di gravi traumi anche alle basse velocità, nella foto un crash test condotto a 42 km/h (Socitras)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’utilizzo del KED per questo tipo di scopo, in letteratura è evidenziato solo dal KED 125 (colore Arancione) il quale ha degli studi e caratteristiche tecniche che ne consentono l’utilizzo solo in caso di estrema necessità per il trasporto e gestione del paziente pediatrico traumatizzato.

Come è evidente nella foto l’adattabilità del prodotto al paziente, è molto difficile quindi si considera una MANOVRA AL LIMITE; cioè che necessità di FORMAZIONE e CAPACITA’ manuali IMPORTANTI.

Le caratteristiche importanti del KED 125 (arancione)

• Ha la totale radio trasparenza

– le anime interne, sono di materiale plastico ad alta densità

• E’ decontaminabile

– Non ha cuciture se non per il Velcro e sono in materiale particolare non in cotone

– E’ termosaldato

– Il velcro è stato studiato per un’eventuale sostituzione da parte della casa costruttrice

– Il materiale plastico di rivestimento è molto resistente, riduce l’usura da trascinamento e rallenta l’usura al lavoro in lamiere taglienti

– Per quanto riguarda la decontaminazione anche un’immersione non ne provoca danno

– Le maniglie di mobilitazione sono cucite alle fasce di trasporto e quindi hanno una capacità di carico maggiorata

• Ha valenze cliniche dedicate

• Ha la possibilità di gestire paziente pediatrici.

 

Considerazione conclusiva

Stanti gli elementi epidemiologici sin qui illustrati e comparati i costi sociali derivanti dalle morti e dalle invalidità permanenti, stimabili nel 5% dei traumi gravi/anno, la grave interazione con le prospettive future della società e tutte le implicazioni derivanti dai traumi in età pediatrica in genere, s’intuisce la necessità dell’incremento della sicurezza passiva ed attiva dei veicoli moderni e del traffico in genere ma, s’intravede anche la necessità di incrementare sensibilmente la capacità di soddisfare le esigenze di un moderno soccorso da parte dei sistemi 118 del XXI secolo.

Non deve distrarre dal problema trauma pediatrico la scarsità d’interventi operativi, e di conseguenza una poca “abitudine“ al bimbo con tutte le problematiche che ne seguono perché gli interventi con bimbi coinvolti non sono una costante quotidiana (solo il 3-4-% delle richieste alle centrali operative 118), ma il mondo del soccorso non può nascondersi usando i dati e citando la solita farse “MA QUANTE VOLTE CAPITA DI SOCCORRERE UN BIMBO?”.

Deve nascere una consapevolezza da parte dei soccorritori che il bimbo di oggi sarà l’uomo o donna di domani. Il soccorritore deve essere preparato per tutti i tipi di pazienti e i mezzi di soccorso extraospedaliero devono avere a bordo presidi idonei  per tutti i pazienti, a prescindere dall’età.

 

Bibliografia:

Materiale preso dal primo manuale EDUCATION 1998;